Bulletin à remplir :

Nouvelle adhésion (oui/non) :             Renouvellement (oui/non) :

Mme, M, Mme & M (Rayez les mentions) NOM – Prénom(s)  : ………………………………………………………………………….
Adresse : …………………………………………………………………………………………Code Postal : ……………….Ville :…………………………..
Téléphone : …………………………Portable : ………………………… Email : …………………………………………………………………………..

Versement : …………………….Euros      Don : ……………………Euros
25 € / personne    40 € / couple     15€ / jeune & étudiant (versement minima)

Règlement :

Chèque     Espèces      Virement

Chèque à l’ordre de : Association KABELLION, joint au présent bulletin, adressé au trésorier
par virement : IBAN N° FR76 1130 6000 8402 7693 2800 182 BIC N° AGRIFRPP813

Droit à l’image :
Par mon inscription ci-dessus, j’autorise la diffusion occasionnelle de mon image lors de toute communication concernant la vie de l’association.

Trésorier : M Jean-Pierre REVOL
81, chemin des Vautes 84300 Cavaillon
Por : 06 45 05 71 68
Email : jpierre.revol@gmail.com