Bulletin à remplir :

Nouvelle adhésion (oui/non) :             Renouvellement (oui/non) :      

Mme, M, Mme & M (Rayez les mentions) NOM – Prénom(s)  : ………………………………………………………………………….
Profession(s) (ancienne(s) pour les retraités) : ……………………………………………………………………………………………………………..
Adresse : …………………………………………………………………………………………Code Postal : ……………….Ville :…………………………..
Téléphone : …………………………Portable : ………………………… Email : …………………………………………………………………………..
(autre mail de contact) : Email : ……………………………………………………………………….
Versement : …………………….Euros      Don : ……………………Euros
25 € / personne    40 € / couple     15€ / jeune & étudiant (versement minima)

Règlement :
Chèque     Espèces    Virement

Chèque à l’ordre de : Association KABELLION, joint au présent bulletin, adressé au trésorier
par virement : IBAN N° FR76 1130 6000 8402 7693 2800 182 BIC N° AGRIFRPP813 )

Trésorier : M Jean-Pierre REVOL
81, chemin des Vautes 84300 Cavaillon
Tel : 04 90 78 15 19
Por : 06 45 05 71 68
Email : jpierre.revol@gmail.com